法律、規則、ガイドラインも守れない医師達が進める脳死判定、臓器移植 １、臓器移植法違反と考えられる事例 　@法第２条関係（基本的理念） 　　第１５例目：臓器移植の公平性に反して親族２名に臓器移植 　A法第６条関係（臓器の摘出） 　　第１例目：法的脳死判定で判定医師が手順間違い 　　第４例目：法的脳死判定で脳波の感度を規定まで上げていなかった 　　第９例目：一回目の脳死判定で脳幹反射が認められて脳死判定中止 　　第２６例目：前庭反射の確認なしで脳幹反射消失と確認する 　　第２９例目：無呼吸テストの規定を守らなかった 　　第３３例目：無呼吸テストの規定を守らなかった 第３４例目：無呼吸テストの規定を守らなかった 第４３例目：無呼吸テストの規定を守らなかった 第４７例目：無呼吸テストの経過記録一部なし 　B法第１０条関係（記録の作成、保存及び閲覧） 　　第９例目：第一回目の脳死判定前の臓器提供承諾書を判定中止で廃棄していた 　　第４６例目：脳波記録の紛失 　C法第１２条関係（業として行う臓器のあっせんの許可） 　　第１５例目：臓器を受けるものの選択の公平に反して親族２名に移植 　　第２４例目：臓器を受けるものの選択基準を間違って運用してしまった 　D法第１３条関係（秘密保持義務） 　　第１例目：臨床的脳死診断前にコディネーターがドナー情報の収集と外部へ連絡 　　第３例目：家族承諾前から患者情報を外部へ漏出 ２、施行規則違反と考えられる事例 　@規則第２条関係（判定） 　　第１例目：救命に必要ない脳波測定を繰り返し実施、脳波測定前に無呼吸テスト実施の手順違反 　　　　　　　睡眠鎮静剤使用後の脳死判定 　　第３例目：脳幹機能テストで氷水の代わりに冷い空気を使用して判定 　　第４例目：脳波測定で規程の高感度測定を実施していない 　　第５例目：脳死判定の時一部検査を実施していない 　　第８例目：薬剤の影響を無視して脳死判定を始めて２度も中止 　　第１２例目：ＣＴによる原疾患の確定診断なし 　　第３０例目：ＣＴによる原疾患の確定診断なし 　　第２２例目：救命治療に過誤があったとして民事訴訟が起こされた 　　第２３例目：法的脳死判定で微弱脳波を検出して判定を中止、３時間後に再判定 　A規則第５条関係（判定に関する記録） 　　第４６例目：脳波記録の紛失 ３、ガイドライン違反と考えられる事例 　@第６関係（脳死判定を行うまでの標準的な手順） 　・臨床的診断の時に無呼吸テスト実施：第１例目、第４例目 　・臨床的診断前に意思表示カードの確認を迫る：第６例目 　・臨床的診断前にネットワークに連絡、コーディネーターが情報収集 　　　第１５例目、第１６例目、第２４例目、第２６例目、第２７例目、第３０例目、第５９例目、第７４例目、第１２１例目 　A第８関係（脳死判定の方法） 　・高感度での脳波測定を実施しなかった：第１例目、第４例目 　・脳幹機能検査で前庭反射テストに氷水を使わなかった：第３例目 検証会議が指摘した１５０例の報告内容 １、脳死とされうる状態の診断で法第６条関係及び規則第２条違反事例 @生命徴候の確認で、体温測定部位の誤り（直腸温測定）１１４中４８例 A収縮期血圧が基準以下で判断：１８例、その内十分に昇圧した後で診断すべきと指摘した事例：５例 B脳幹反射消失の確認に調整脳幹誘発反応の消失確認で代用した事例１例、前庭反射テストに氷水を使わないでエアーカロリックテストを施行した事例１例 C脳波測定の違法事例 ・高感度測定をしていない事例：６例 ・３０分未満の記録事例：１５例 ・双極導出、呼名刺激、痛み刺激の記録と心電図、頭部外導出の同時記録なしの事例の内６例に指摘 ・神経学的所見の確認に引き続き脳波測定すべきと指摘：３例 ・脳波の再検査後に神経学的所見を再確認すべきであったと指摘：１例 ・アーチファクトにより平坦脳波判定困難な事例もあった ２、法的脳死判定で法第６条関係及び規則第２条違反事例 　@生命徴候の確認で、体温測定部位の誤り（直腸温測定）１１３例中第１回では２０例、第２回では１９例 　A脳幹反射消失の確認で前庭反射テストに氷水を使わないでエアーカロリックテストを施行した事例１例 　B脳波測定の第１回目で双極導出の記録が欠けていたが第２回目では記録がされていた事例があった。又１例　　　で第１回、第２回とも高感度のみの脳波測定を行っていた。 　C脳波記録を紛失し、直接検証が出来なかった事例が１例 　D無呼吸テストはPaCO2が60mmHgになった時点で終了が望ましいが、80mmHgを超えるまで検査を継続したマニュアル違反が第１回で３例、第２回で２例、又PaO2は200mmHg以上とされているが、200mmHgより低下していた事例が第１回で２１事例、第２回で２０例、著しく低下していた事例は改善を求めた。又、採血間隔を２〜３分としているが間隔が長い事例が第１回で４例、第２回で３例あった為指摘をした。 ３、医療者からの臓器提供選択肢の提示（法律の運用に関する指針（ガイドライン）第６違反） 　本人意思表示事例は１５０例中９４例、その内家族からの申し出８４例、・・（１０例が主治医からの提示か） 家族のみ承諾事例５６例、その内家族からの申し出３１例、主治医からの選択肢提示事例２５例（４４．６％） 　２０１３．１１．３用資料、作成　岡本隆吉