※下記サンプルは、市区町村長宛に「異議申立」をし、その「異議申立」が却下された
後に、都道府県知事宛に行う「審査請求」のサンプルです。

                            審査請求書
                                                  ２００２年○○月○○日
○○県知事 ○○○○殿
                                                審査請求人  ○○○○  印

      「住民基本台帳法」第３１条の３及び「行政不服審査法」第５条に基づき
    次の通り審査請求をします。

（１）審査請求人
      住所：○○県○○市○○○○○○○○
      氏名：○○○○
      年齢：○○才

（２）審査請求に係る処分
      ○○市長が２００２年８月５日付けでした１１桁の番号（住民票コード）
      を付与した処分を取り消すという異議申立書に対する棄却。

（３）審査請求に係る処分があったことを知った年月日
      ２００２年○○月○○日
      ※市区町村長から異議申立却下の通知を受け取った年月日

（４）審査請求の趣旨
      上記（２）記載の処分を取り消す

（５）審査請求の理由
      上記（２）記載の処分は、審査請求人のプライバシーを侵害するもので、
      かつ住民基本台帳法付則1条の2項に反し、違法である。
      ※市区町村長宛に提出した異議申立と同じ内容でいいと思います。
        「異議申立」に記載した理由から逸脱しなければ、違った言葉で記載し
        ても問題ないと思います。

（６）処分庁の教示の有無及びその内容
      この決定について不服がある場合は、決定があったことを知った日の翌日
      から起算して３０日以内に○○県知事に対し、審査請求をすることができ
      る旨の教示があった。
      ※ここに記載するのは、市区町村長から送付されてきた異議申立却下の通
        知に記載してある事項に基づいて記載すれば問題ないと思います。

（７）添付書類
      なし
      ※添付資料があれば、ここに記載して添付すればいいと思います。

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